様式第1号(第4条関係)
歴史博物館特別利用許可申請書
年　　月　　日
　亀山市長　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　亀山市歴史博物館条例施行規則第4条の規定により、下記のとおり博物館資料を特別利用したいので申請します。
記
特別利用の目的	　	
特別利用の日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時から　　　　　時まで	
特別利用の方法	　熟覧・模写・模造・撮影・その他(　　　　　　)	
分類	資料番号	資料の名称	点数	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※受付年月日	年　月　日	※許可年月日・番号	年　月　日　　第　　号	
備考　※欄は記入しないでください。